Dati del partecipante:
Cognome e nome		
Luogo di nascita		
Data di nascita		
Residente a		
Indirizzo residenza		
Codice fiscale		
Telefono mobile		
E-mail		
Riferimenti da contattare 
in caso di necessità		
Avvertenze particolari 
(allergie alimentari, ecc.)		
Circolo CGS di provenienza
(nome e sede)		
Tessera CGS 2016 n.		

Il/la sottoscritto/a partecipa al week-end di formazione organizzato dall’Associazione C.G.S. CNOS CIOFS – Cinecircoli Giovanili Socioculturali, con sede in Roma, via Marsala 42, che si svolgerà a Firenze presso l’Istituto Salesiano dell’Immacolata dal 29 al 31 ottobre 2016, come da programma allegato.
Autorizza inoltre il trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo ai sensi del D.Lgs. 196/2003 secondo l'informativa fornita dall'Associazione per le finalità connesse all'iniziativa di cui trattasi.

Luogo e data ____________________________	

Firma__________________________________

Per informazioni: segreteria nazionale CGS, tel. 0644700145; e-mail: cgsnaz@iol.it
L’iscrizione deve essere perfezionata con l’invio del modulo compilato in tutte le sue parti e con il pagamento dell’acconto di € 50,00 mediante versamento con bollettino sul conto corrente postale n.1027592375 oppure mediante bonifico alle seguenti coordinate IBAN: IT77H0103003282000001055268 
Intestato a C.G.S. CNOS CIOFS Cinecircoli Giovanili Socioculturali, via Marsala 42 - 00185 Roma
Causale: contributo attività associative
 La presente scheda di iscrizione e la ricevuta del pagamento devono essere trasmesse via e-mail alla Segreteria Nazionale CGS, all’indirizzo cgsnaz@iol.it entro il 7 ottobre 2016.