Dati del partecipante:
Cognome e nome		
Luogo di nascita		
Data di nascita		
Residente a		
Indirizzo residenza		
Codice fiscale		
Telefono mobile		
E-mail		
Riferimenti da contattare 
in caso di necessità		
Avvertenze particolari 
(allergie alimentari, ecc.)		
Circolo CGS di provenienza
(nome e sede)		
Tessera CGS 2017 n.		

Il/la sottoscritto/a partecipa al week-end di formazione organizzato dall’Associazione C.G.S. CNOS CIOFS – Cinecircoli Giovanili Socioculturali, con sede in Roma, via Marsala 42, che si svolgerà a Roma dal 27 al 29 ottobre 2017.
Autorizza inoltre il trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo ai sensi del D.Lgs. 196/2003 secondo l'informativa fornita dall'Associazione per le finalità connesse all'iniziativa di cui trattasi.

Luogo e data ____________________________	

Firma__________________________________

Per informazioni: segreteria nazionale CGS, tel. 0644700145; e-mail: cgsnaz@iol.it
L’iscrizione deve essere perfezionata con l’invio del modulo compilato in tutte le sue parti e con il pagamento dell’acconto di € 50,00 mediante versamento con bollettino sul conto corrente postale n.1027592375 oppure mediante bonifico alle seguenti coordinate IBAN: IT77H0103003282000001055268 
Intestato a C.G.S. CNOS CIOFS Cinecircoli Giovanili Socioculturali, via Marsala 42 - 00185 Roma
Causale: contributo attività associative
 La presente scheda di iscrizione e la ricevuta del pagamento devono essere trasmesse via e-mail alla Segreteria Nazionale CGS, all’indirizzo cgsnaz@iol.it entro il 5 ottobre 2017.